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エッ、全額返金?!領収書の内訳で・・・【メディックスメールマガジン】vol.125

2018年3月16日発行

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┃メディックスメールマガジン vol.125
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 メディックスメールマガジンをご愛読いただきましてありがとうございます。
 本日は、領収書の内訳が原因で起こった事件のお話です。

 窓口負担金額に関して、健康保険での一部負担金に実費分を加算し、ひとまとめにして窓口徴収を行う接骨院はまだまだ見受けられます。
 某接骨院でも窓口徴収に関して初検、後療、負担割合によって院で設定した金額を患者から徴収し領収書を発行しておりました。

 
 今回、患者調査を行い領収書を入手した保険者より、健康保険での一部負担金に誤りがあると指摘され、説明を求められました。
 先生は差額分は実費であると説明をしましたが、この「自費分」の認識で接骨院側と相違がありました。

 患者は、健康保険で治療をしてもらい一部負担金を支払ったという認識で「差額分は実費であるという認識はない。」と主張しており、これは「一部負担金を超過して徴収している」ことになると保険者より指摘されました。

 さらに、領収書には合計500円で内訳には・・・
 保険内350円、保険外150円
 と記載されてあり、保険内350円は一部負担金を減免し徴収していることになる。
 (本来この施術は、保険内480円、保険外20円が正しい内訳でした。)

 1)窓口負担金に対して整合性が取れない
 2)レセプトに記載のある一部負担金と大きく差額が生じている
 という理由から、保険者はこの様な徴収を行っているということであれば、保険請求の時効に当たる過去2年間にさかのぼり調査し、全て一旦返金してもらうと主張しています。

 健康保険での一部負担金と実費分が正確に分かれている領収書を発行し、患者にも説明を行わなければ、保険者に対して後でどの様な説明を行っても、一部負担金を超過して徴収しているとみなされ、場合によっては過去にさかのぼり調査され全額返金という事態になります。

 レセコンと連動していないレジや手書きで内訳を管理していると、こういった問題に直面する恐れがあります。
 一部負担金か自費分なのかという判別だけではなく、一部負担金と自費分を正確な金額で出力することが、今後はさらに重要になると思われます。

 その上で、きちんと患者へ正確な内訳を伝え、コンセンサスを取っておくことが重要です。
 説明がなければ、今回のように、支払った金額のすべてが「一部負担金」と認識されてしまいます。

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